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一次右手桡骨骨折，不仅让刘先生成了残疾，还让他陷入旷日持久的维权漩涡。

尽管医院因数十次修改病历等问题两次被处罚，可四年过去了，究竟是院前造成，还是术中医疗事故导致他右手正中神经损伤？仍然是个谜。

整个事件留给他的是六级伤残的右手，钢板终身内置，数万元的保险理赔遭拒，以及病历被多处修改无法进行相关责任鉴定的现状。

刘先生右手六级伤残，钢板终身内置

男子做桡骨骨折手术数月后发现右手正中神经受损

今年49岁的刘先生是江苏徐州人，他几年来的遭遇源于一次意外交通事故。

“2022年3月14日发生的交通事故，当时是右手桡骨骨折，还有膝盖受了伤。”刘先生介绍，当日他便住进徐州矿务集团总医院，拟对骨折损伤处进行手术治疗。刘先生称，他入院时手部感觉正常，“当时做了CT和DR影像检查，右手伤情都只报告了骨折。”刘先生表示，再加上入院时的护士评估等病历材料，都没有说神经有问题。3月16日，医院为他做了骨折手术，当时并没有提及任何神经损伤的诊断和治疗、手术等内容，术前讨论中，主任医师还专门强调手术中注意保护正中神经避免不必要损伤。

在医院的检查中只报告了骨折

手术后，刘先生觉察到右手的功能和感觉衰退，但当时认为是正常的。刘先生还曾到该医院二次住院并做康复治疗，均没有明显效果。“无奈之下，我在几个月后到其他医院诊断治疗。”刘先生称，经多家医院诊断，确认了他的右手正中神经受到损伤。刘先生提供的多家医院的超声检查，均直接显示了右侧正中神经和尺神经粗细形状异常的报告内容，而最早在徐州矿务集团总医院的影像检查手臂部位异常仅报了骨折。

后续多家医院的检查显示有神经受损

事情接下来的发展却愈加出乎其意料。

“交通事故的肇事方要走保险给我理赔，保险公司的专业医疗顾问看了我的材料后，指责我跟医院共同伪造了病历。”刘先生说，医疗顾问说，如果入院时发现了神经损伤，是必须有检查的，但病历中没有关于神经损伤的检查，更重要的是，如果做神经手术，是需要患者签字的，即便是在骨折手术中发现了神经的问题，也需要中断手术就神经问题向患者或家属告知并签署相关文件，但病历中却没有这些内容，所以对方建议刘先生到卫生行政部门投诉反映。

卫生行政部门认定不规范诊疗行为，当事医院曾两次被罚

刘先生复印病历发现，病历上显示诊断有正中神经损伤，但一开始却没有任何治疗，手术里也没有相关项目，更没有让他签署同意书。他还发现收费中有一个同种骨植入的收费，但在手术记录里却没有显示。于是，2023年3月，刘先生向徐州市卫健委进行反映。

2023年6月，徐州市卫健委对当事医院和涉事医生王某做出行政处罚。处罚决定明确，查明当事医院及医务人员存在未按照规定填写病历资料和使用同种骨植入材料未经患者签署知情同意书的行为，并确认入院记录中入院诊断共有5次修改，其中有3次超出了24小时，未按照规定修正诊断，不符合《病历书写基本规范》相关规定。对徐州矿务集团总医院做出警告并处罚30000元人民币，下达《卫生监督意见书》，责令医院加强对医用耗材临床使用的管理，责令相关医务人员立即改正不规范行为；对涉事医生王某处以警告，罚款10000元人民币的行政处罚。

2023年6月，相关行政处罚文书

然而，事情并没有结束。刘先生介绍，他曾于2022年6月第二次入住徐州矿务集团总医院进行修复手术，但事后发现手术医生与签字医生不是同一个人。而在他又一次递交病历资料保险理赔时，对方医疗顾问进一步提出更多病历修改问题，于是刘先生向当地司法部门提出复议，“这个过程中还进行了很多次的调解，最终都没有成功。”刘先生说，在漫长的等待后，复议申请被通过，

2025年7月，徐州市卫健委再次做出行政处罚决定，认定徐州矿务集团总医院自2023年3月24日将投诉人的病历资料从病案室借出后丢失，且在电子病历系统中无法查询到历次修改的操作时间、操作人员等信息，均属于未按照规定妥善保管病历资料的行为，因此对该院做出警告、罚款25000元人民币的处罚，而涉事医生曹某某虽存在违法行为但因超过2年追责时限不予行政处罚。“实际上，虽然这次处罚决定书上没有显示，但此次调查还涉及第一次住院的病历修改问题，卫健委的人曾打电话告诉我，又查出包括术前小结和术前讨论内容的篡改。”刘先生说。

2025年7月，相关行政处罚文书

卫健委第三次认定病历被修改30次，当事人怀疑修改病历意在添加“院前神经损伤”内容

对于这次处罚，刘先生仍表示不服，再次复议，徐州市卫健委再次进行调查，并于2026年1月做出有关病历修改的情况说明。情况说明中称：调查发现，该院电子病历系统后台显示患者第一次住院期间电子病历共计有30次修改记录，修改记录均位于医师签名处。并详细说明了包括手术知情同意书、术前讨论记录、入院记录、医患沟通记录等关键病历材料的修改，至于修改内容，因该院电子病历系统原因未能保留历次修改痕迹，致使相关内容无法查看。

2026年1月，徐州市卫健委出具的相关情况说明

“我拿出病历一个个核对了，根据卫健委这个情况说明，我的病历一共74页，被修改了30次，超过40页病历被修改过。”刘先生表示，因而，他怀疑是医院在手术中不小心动到了他的正中神经，然后对病历进行修改，“医生在合理期限内对病历修改本来无可厚非，但超过24小时的超期大量修改就应该是篡改、伪造，就是存在问题。”

刘先生称，在多份麻醉师签署的记录单中，均未记录正中神经损伤的诊断及涉及神经修复的手术内容，仅记录骨折诊断内容及桡骨骨折切开复位钢板内固定术，“我咨询过专业人士，手术中，麻醉师是全程在场的，如果一开始就有神经损伤问题，麻醉记录单中是一定会有显示的。”因而，刘先生认为，院方篡改病历意在添加“院前神经损伤”内容，逃避医疗事故责任。

当事人右手被鉴定六级伤残，保险理赔、医疗责任鉴定等均因病历修改遭拒

据刘先生介绍，在第二次复议期间，他提出伤残鉴定申请，2025年1月，徐州医科大学司法鉴定所出具司法鉴定书，被鉴定人右手目前情况构成六级伤残。

司法鉴定书

“我现在右手没有力量，感知受限，不能正常工作了。”刘先生介绍，而且，他的右手已经没有继续手术的条件了，“里面的钢板取不出来了，要终生放在里面。”

刘先生说，医方对病历的修改让他的维权举步维艰。“本来交通事故的肇事方保险公司能赔偿，但因为病历修改问题一直拒赔。”刘先生说，之前他和院方曾到南京共同申请过医疗责任鉴定，刘先生也按要求去了南京，但同样因为病历被大量修改问题不被受理。“之前不懂应该做什么鉴定维护自己的权利，我前不久还咨询过医学会有关医疗事故鉴定的问题，人家说病历存在问题，也无法鉴定。”

医院承认医疗过程存在问题，否认术中伤及神经，建议通过鉴定和诉讼确定责任

那么此事的相关方又是何态度呢？日前，华商报大风新闻记者先后联系到徐州市卫健委及徐州市卫生监督所，双方均拒绝就此事做出回应。

徐州矿务集团总医院医疗事故科负责人杨主任就相关问题给出回应。“病历的问题不像他想象的那么严重，哪有病历不修改的？”杨主任明确表示，国家也允许病历修改，病历修改是合法的，但不允许伪造篡改。对于记者“病历修改也应该在规定时效内进行”的问题，杨主任未进一步表态。

有关刘先生所说的右正中神经损伤问题，杨主任明确表示，“这是车祸造成的。”杨主任同时坦承，他们的诊疗过程也存在问题，对当时的描述没太注意。杨主任称，当时患者认为是医院手术造成他的神经损伤，其实是误解，曾经给患者解释过，手术位置不重叠，不会碰着神经，但无法说服患者。

杨主任称，徐州矿务集团总医院作为一所三甲医院，该承担的责任会承担，“当时医院都缴了钱了要做鉴定，是他不愿意做了。”杨主任说，患者也到了南京，都签了字了，但突然不愿意做了。而且患者曾经起诉过，但后来撤诉了。

杨主任表示，院方希望当事者通过鉴定确定责任，并走司法途径来解决，“医院不会关门，医生也不会跑，不管是鉴定还是诉讼，我们都会全力配合。”

对于院方的说法，刘先生表示，并非他不愿意鉴定，而是病历存在问题无法鉴定，那么基于医疗事故鉴定和责任鉴定的诉讼又有什么结果，“撤诉是其他跟案件无关的原因。”

华商报大风新闻记者 杨德合 编辑 李婧